Por qué NO hay que utilizar la CIE en una Historia Clínica Electrónica

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es excelente para lo que está diseñada. Una clasificación busca poner a las características de enfermedad de un paciente en un GRUPO, o sea, agruparlo.

¿Por qué es útil agrupar los diagnósticos de los pacientes?

Porque la medicina es extremadamente compleja y los diagnósticos son sorprendentemente extensos. Asignar un diagnóstico a un paciente, significa para un médico, aplicar lo que aprendió en la escuela de medicina (diagnósticos) combinado con el matiz propio de ese paciente. Entonces, cuando un médico hace el diagnóstico de INFARTO DE MIOCARDIO en un paciente X, no agrega INFARTO DE MIOCARDIO en la Historia Clínica Electrónica (HCE), sino INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST EN CARA ANTERIOR o INFARTO AGUDO MIOCARDIO INFEROPOSTERIOR CON COMPROMISO DEL VENTRICULO DERECHO.

El problema con este nivel de detalle que los médicos necesitamos al momento de escribir en una HCE, es que dificulta ver el bosque.

Y para eso, cuando uno necesita una visión de bosque, son muy útiles las clasificaciones que agrupan todos los matices de los diferentes pacientes en un mismo grupo.

¿Cómo se crea una clasificación?

Todas las clasificaciones, por definición, deben poder encasillar a lo que quieran clasificar en algún grupo. Esto exige que existan grupos “residuales” que contienen todo lo que no se especificó previamente en una categoría OTRO. De esta forma, se define todo lo que requiere mantener el detalle, y para lo que no se quiere mantener el detalle se agrupa en la categoría OTRO.

¿Qué problemas tienen las categorías OTRO?

La principal desventaja que tiene es que pierde el detalle y ya no se puede recuperar. Si algo fue codificado en la categoría OTRO TRASTORNO DE LOS VASOS LINFÁTICOS, y después se quiere saber qué tipo era el que tenía el paciente, ya no se puede recuperar.

Ejemplo de categoría OTRO de la CIE-11

Esta es una de las razones de por qué, las clasificaciones NO DEBEN UTILIZARSE en una HCE para codificar la información médica.

La otra razón, y esta es la principal, es que las clasificaciones tienen reglas de inclusiones y exclusiones. ¿Qué quiere decir? Que no pueden ser utilizados como un listado plano como se ve implementado en algunas HCE donde uno busca directamente en la descripción del código, porque se tienen que utilizar leyendo las definiciones y para qué condiciones está permitido utilizar ese grupo (incluido) y para qué condiciones no está permitido (excluido).

Ejemplo de inclusiones y exclusiones de la CIE-11

¿Cómo se resuelve este tema?

Desde mi punto de vista, sólo existen 2 alternativas

  1. Capacitar a los médicos, kinesiólogos, enfermeras… en codificación con la CIE, para que se use en una HCE correctamente y agregando un buscador avanzado que permita leer las inclusiones y exclusiones. Esta modalidad pierde detalle clínico en los grupos OTRO. Vale destacar que las capacitaciones de CIE duran alrededor de 2 meses.
  2. Utilizar una Terminología Clínica como SNOMED CT, donde todo lo que tienen los pacientes se puede definir con el nivel de detalle que los médicos utilizan, y después utilizar los mapeos a las clasificaciones en el momento en que sea necesario “ver el bosque”, o utilizar los mecanismos propios de SNOMED CT para agrupación variable.

¿Resuelve este tema la CIE-11?

La nueva CIE-11 fue diseñada basada en SNOMED CT y con el apoyo de SNOMED INTERNACIONAL. No obstante, mantiene la lógica de categorías residuales OTRO y la lógica de inclusiones y exclusiones, por lo que su utilización requiere de entrenamiento y capacitación.

La CIE-11 contiene 50.000 códigos, mientras que SNOMED CT cuenta con 500.000, y acá un 0 realmente hace la diferencia.

Ejemplo relacionado a Enfermedad Cerebrovascular


CLASIFICAR es difícil porque requiere aprenderse las reglas de clasificación y estas, muchas veces son complejas. Aquí les dejo una analogía relacionada al reciclaje de basura.

El papel aluminio ¿se recicla? ¿en qué contenedor va?

¿Qué tipos de plásticos se pueden reciclar y en qué contenedores van?

Los tubos de pasta de dientes ¿se reciclan? ¿en qué contenedor?

Si respondiste todas las preguntas, es porque sabes las reglas para clasificar la basura. Felicitaciones. ¿Cuántas personas crees que lo hacen bien?

Clasificar es difícil, y requiere de capacitación continua, evaluación de cuán bien lo estás haciendo y validación entre pares.

En mi día a día, trabajo con 7 codificadoras GRD que son expertas en clasificar CIE-10 y CIE-9-MC con muchos años de experiencia, y las escucho cuando tienen dudas sobre cuál es el código correcto para asignar ante ciertos casos. Ellas, que todo el día se dedican únicamente a codificar CIE tienen dudas… y tenemos un programa de capacitación continua.

Puedes ver las dudas que tienen los experimentados codificadores de CIE en el Foro Roberto Becker.

¿Alguien cree que los médicos, enfermeras, kinesiólogos, fonoaudiólogos que están en la práctica clínica pueden hacer esta tarea de forma correcta?

El que lo cree, es porque no ha estado expuesto a este tema de forma práctica.

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En septiembre de 2009, la OMS a través de PAHO publicó un boletín para alertar sobre los riesgos que representa utilizar la CIE en una Historia Clínica Electrónica (HCE).

https://www.paho.org/bulletins/index.php?option=com_content&view=article&id=448:icd-10&Itemid=0&lang=es

Este newsletter pasó desapercibida prácticamente por todos, pero fue mencionada en Chile por representantes de OMS.

La CIE no se puede utilizar como un listado plano donde los profesionales de la salud buscan directamente por glosa. Cuando lo haces así en tu HCE, generas códigos sesgados, porque el profesional elige “lo que cree que corresponde”, pero no lo que realmente corresponde.

Para proteger a la CIE, hay que dejar de utilizarla donde no corresponde.

La OMS creó, para proteger a sus clasificaciones, los Centros Nacionales de Referencia de la Familia Internacional de las Clasificaciones (FCI)

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Alejandro, Con un listado precordinado, ejemplo el mapping que existe entre SNOMED CT y CIAP (icpc) , da el ancho como para empezar a codificar una história clínica?, consulto por que es mucho mas fácil empezar a trabajar con un listado precordinado que implementar post coordinación en un RCE, estoy pensandolo para el contexto de APS pública. Saludos.

No eres el único que ha pensado en esto. SNOMED Internacional liberará el 1ro de septiembre de forma gratuita un Set de conceptos ideales para implementar en un centro de APS o un hospital.

Esto está basado en lo que se usa más de SNOMED CT, quiere decir que es más extenso que el mapeo de CIAP2 a SNOMED CT y permite implementar con menor fricción SNOMED CT en un sistema que hoy utiliza CIE-10 o CIAP2.

Información en:
https://www.snomed.org/snomed-international/learn-more/global-patient-set

OK, sabes si el subset es solo de diagnósticos u otros conceptos? , cuando salga lo voy a probar a ver como funciona en el nomenclátor de OMI. Está diseñado para la CIAP q son pocos códigos, aprox 1000 y en total tiene unos 4000 sinónimos. Si bien en la estructura podría soportar SNOMED CT, no creo que funcione bién si le agrego 1 millón de términos.

Me imagino que será un RefSet que contemple todo lo que uno necesita ingresar en una lista de PROBLEMAS DE SALUD, entre otros…

  • Hallazgos clínicos (diagnósticos y síntomas)
  • Situaciones de contexto explícito (ej: antecedente familiar de cáncer de mama en madre)
  • Contexto social (ej: padres divorciados)
  • Entidad observable (ej: glicemia alterada en ayunas)

Hay que ver qué número de conceptos trae el RefSet el 1ro de septiembre.

Hay alrededor de 112.000 conceptos hijos de hallazgo clínico, y cada concepto tiene en promedio 1,30 sinónimos (mín: 1 máx: 14 DE: 0,68), así que puedes hacerte una idea del número.