Error de medicación debido a override en dispensador automático mató a una paciente


(Alejandro Mauro) #1

Esta noticia salió a la prensa hace tiempo. En diciembre 2017 una paciente con claustrofobia debía hacerse un scanner, y generalmente se les administra un sedante (benzodiazepina) de corta duración, para poder hacer el estudio sin que se mueva y sin que sienta pánico. Un error de medicación provocó la muerte de la paciente en el Hospital de Vanderbilt.

En los hospitales americanos, y en algunos latinoamericanos, hay dispensadores automáticos donde las enfermeras retiran los medicamentos del sistema. Estos dispensadores están conectados con la Historia Clínica Electrónica, recibiendo las indicaciones que los médicos dejan y que los farmacéuticos validan.


Dispensador de Clínica Alemana de Santiago


Computador del Dispensador Automático de Clínica Alemana de Santiago

En este caso, la enfermera fue al dispensador, puso su dedo para loguearse con la huella, eligió del listado de pacientes “en atención” a la paciente pero ¡ups!, no aparecía la medicación que había que administrarle (VERSED: es el nombre comercial de un midazolam en USA y lo que había indicado el médico).

Entonces, hizo lo que se conoce como OVERRIDE, que es sacar un fármaco del dispensador sin que exista una indicación médica validada. Básicamente, es abrir el dispensador y tomar el medicamento que uno quiera.

El problema, es que el dispensador tiene un mecanismo de luces para indicar en qué posición está el fármaco que uno quiere retirar. Entonces funciona primero eligiendo de la pantalla el medicamento que uno quiere retirar, se prende una luz que indica en qué posición está, se retira, y después se elige de la pantalla el siguiente. Cuando se hace un OVERRIDE, la enfermera tiene que abrir el listado de medicamentos del dispensador y elegir uno de la lista. Esta lista, funciona con un autocompletar que va filtrando.

En este caso, la enfermera hizo clic en retirar con OVERRIDE. Apareció el listado de todos los medicamentos del dispensador, e ingresó VE (las primeras 2 letras del medicamento VERSED que quería adminstrar), el problema fue que eligió, por error, VECURONIUM (un bloqueante neuromuscular). El dispensador encendió la luz para que retire el VECURONIUM, y ella lo hizo. No se fijó en el nombre de la medicación y lo preparó y administró.

Los bloqueantes musculares, bloquean los músculos, incluidos los respiratorios. En este caso, la paciente quedó probablemente con una parálisis del diafragma y dejó de respirar, falleciendo.

Este video presenta el caso y no tiene desperdicio

¿Por qué falló el sistema?
Este es un gran problema a resolver dentro de la implementación de un Dispensador Automático conectado a una HCE. La comunicación entre ambos es MUY COMPLEJA y no está excenta de fallas. Aquí podría haber sucedido:

  1. un problema de integración entre el mensaje HL7 que sale de la HCE y su recepción en el Dispensador
  2. un problema de mapeo, entre el código del medicamento en la HCE y el código del maestro del Dispensador
  3. un problema de flujo en el trigger que genera que un medicamento llegue al dispensador. La mayoría de las veces es ante la validación del químico farmacéutico. Quizás aquí, como es en Imagenología donde se hizo la prescripción, hay algo que no resultó correctamente. Que puede ser por ejemplo, que el radiólogo dejó la indicación muy tarde, el farmacéutico no la validó y por eso no llegó al dispensador.

Qué podría haberse realizado para evitar esto desde los Sistemas de Información en Salud
Los dispensadores automáticos tienen un mecanisma específico para permitir el OVERRIDE, con una funcionalidad bien particular que es listar qué medicamentos tienen permiso para OVERRIDE y cuáles no. Quizás el VECURONIUM debería ser un medicamento que no permita OVERRIDE (entonces la enfermera al elegirlo, tendrá un mensaje que no se puede hacer OVERRIDE y que requiere la indicación médica validada por farmacéutico).

Otra opción, es catalogar al medicamento VECURONIUM de alto riesgo en el dispensador. Al hacerlo, el sistema muestra una alerta en la pantalla del dispensador, que podría haber alertado a la enfermera.

Este es un error humano, pero los sistemas deben asistir a los profesionales.