Errores de medicación en 3 hospitales pediátricos asociados a problemas de Usabilidad


(Alejandro Mauro) #1

Health Affais publicó un estudio donde analizaron 9.000 notificaciones de incidentes clínicos en 3 Hospitales Pediátricos en USA que utilizaban la Historia Clínica Electrónica (HCE) de Cerner o de EPIC.

Link al estudio
https://doi.org/10.1377/hlthaff.2018.0699

A las 9.000 notificaciones (3.000 de cada centro) le corrieron un algoritmo de Procesamiento del Lenguaje Natural para identificar cuáles estaban relacionadas a la HCE, y ahí vieron que el 56,4% de las notificaciones estaba relacionada a la HCE. De esas, en el 64% hubo problemas de usabilidad.

Número % Descripción
5.079 56,4% relacionados a HCE y errores de medicación
3.243 63,9% hubo problemas de usabilidad en el error
– 609 18.8% el error llegó al paciente
– 201 33% no causaron daño ni hubo que monitorear al paciente
– 109 17,9% requirieron monitorear o intervenir al paciente para evitar riesgo
– 20 3,3% causaron daño al paciente

Principales errores de usabilidad

% Causa
82,4% Sin feedback del sistema sobre la prescripción
9,7% Problemas de visualización de la indicación
6,2% Problemas con el ingreso de datos
1,7% Problemas con el flujo de la medicación

Principales errores de prescripción
El principal error fue el error de dosis (el 84,5% de los errores de medicación fueron relacionados a dosis), incluyendo errores de omisión de dosis o de duración. Los otros errores que se generaron fueron

  • Error de potencia o concentración de dosis
  • Droga equivocada
  • Error de vía de administración
  • Error de velocidad de administración
  • Error de tiempo
  • Paciente incorrecto
  • Error de monitoreo

Los problemas de usabilidad generan errores en el uso de la HCE. Es necesario que las HCE se diseñen desde la Experiencia y no desde el Producto.

En USA hay una iniciativa que busca darle visibilidad a los problemas de usabilidad de los Registros Clínicos Electrónicos. La iniciativa se llama EHR See What We Mean https://ehrseewhatwemean.org/

Problemas de usabilidad de EPIC
Indicación de Lactato en Sangre

Prescripción de Prednisona en EPIC

Problemas de usabilidad de CERNER
Prescripción de Norepinefrina en CERNER

Prescripción de Paracetamol 500 mg comprimido en CERNER