El problema de la distracción: cuando uno hace clic en todas las opciones y no piensa

Un reciente artículo sobre una paciente que fallece por una indicación errónea de profilaxis para tromboembolia generó un caso para comentar en los foros de Calidad Americanos

https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/398/the-hazards-of-distraction-ticking-all-the-ehr-boxes#references

El CASO:

Paciente de 55 años, con un tumor metastásico, es enviada a la Urgencia después de una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de cerebro que le estaban haciendo por control de la enfermedad. La RMN mostraba un hematoma subdural de 5 mm. Se hospitaliza, se evalúa y se le da el alta con una orden de volver a hacerse otro examen de control. En el examen de control, se ve que el hematoma había crecido (11 mm) y se la vuelve a hospitalizar. El médico que realiza el ingreso a hospitalizado le solicita todas las opciones que estaban en el Order Set (Set de indicaciones), incluida la profilaxis antitrombótica (un medicamento que se da a los pacientes para que no hagan trombosis, pero que está contraindicado si hay un sangrado activo). La paciente al otro día se complica y finalmente fallece.

Cuando se le pregunta al médico por qué indicó una medicación contraindicada al paciente, dijo que estaba viendo a otro paciente complejo y que “simplemente eligió todas las opciones del order set” como hace habitualmente. Que no se dio cuenta que estaba contraindicada la profilaxis tromboembólica.

En un estudio sobre prescripciones oncológicas, se vio que al implementar un sistema de soporte a la indicación con order sets disminuía sustancialmente los errores:

  • 30,6% de errores cuando eran realizadas a mano
  • 12,6% cuando utilizaban formularios estandarizados pre-impresos
  • 2,2% cuando usaban order sets en un sistema informático

Y aquellos errores graves que podían causar daño en paciente disminuían también

  • 4,2% de errores graves en indicaciones realizadas a mano
  • 1,5% de errores graves en indicaciones en formularios estandarizados
  • 0,1% de errores graves con order sets en sistema informático

Este caso, deja algunas enseñanzas y reflexiones

  • Los conjuntos de órdenes (order sets) se han convertido en un lugar común en los sistemas de registro clínico electrónico, y cubren una gama de pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas.
  • Los usuarios tienden a seguir elegir todas las opciones de un conjunto de ordenes debido a un sesgo intrínseco para aceptar las opciones que el sistema les ofrece, particularmente cuando están ocupados y la configuración predeterminada para marcar todas las casillas suele ser correcta para la mayoría de los casos.
  • Los diseñadores e implementadores de sistemas deben ser conscientes de la propensión a “marcar todas las casillas” y deben diseñar agrupaciones de listas que sean intrínsecamente seguras para todas las situaciones, reconociendo que los usuarios tienden a no aplicar el pensamiento crítico cuando se les presenta una serie de casillas para elegir.
  • Deben desarrollarse y seguirse políticas sobre la construcción segura de conjuntos de órdenes estándares.
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