Clasificación GRD explicado fácil y con ejemplos

Los Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD), en inglés Diagnosis Related Groups (DRG), son una clasificación para egresos hospitalarios.

Quienes hemos construido informes con base en los datos de GRD sabemos la complejidad que tiene que sean entendidos por los usuarios clínicos. Esta complejidad está dada porque el GRD es una CLASIFICACIÓN que busca asignar cada hospitalización a un GRUPO GRD, y como toda CLASIFICACIÓN, tiene reglas sobre los criterios que hacen que a una hospitalización se le asigne un GRUPO GRD en particular, y estas, no son intuitivas ni fáciles de explicar.

Aprender a CLASIFICAR es una tarea compleja. Es lo mismo que nos sucede cuando tenemos que tirar basura en un contenedor de reciclaje. ¿El papel aluminio en cuál va? ¿Se pueden reciclar los aerosoles? ¿Cuáles son los plásticos reciclables?. Para una correcta separación de residuos hay que aprender las reglas de CLASIFICACIÓN de la basura, y estas, como toda regla, son arbitrarias.

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Los GRUPOS GRD nacieron para evaluar el costo de las atenciones de salud y toda su lógica está asociada a eso, costos. Quiere decir que los GRUPOS GRD están basados en el consumo de recursos dentro del hospital y no sobre diagnósticos o procedimientos (por más que los utilicen).

Cada vez que un paciente se hospitaliza, ya sea para una cirugía o para resolver un diagnóstico médico, se le asigna un único GRUPO GRD, es decir, se lo CATEGORIZA en un GRUPO al alta (no antes).

Por ejemplo, un paciente podría haber sido sometido a una COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA (cirugía para quitar la vesícula) y hay un GRUPO GRD para ese tipo de procedimientos, por lo que los clínicos, intuitivamente pensarán que se asignará a ese GRUPO. Pero si el paciente se complicó y tuvo que ser conectado a un VENTILADOR MECÁNICO (respirador), será asignado a otro GRUPO que no es el que tiene el nombre “colecistectomía”, dado que gastó más recursos. Así es que se le asigna a un GRUPO donde sea comparable por el consumo de recursos.

Hay múltiples CLASIFICACIONES GRD, o sea, listados diferentes de GRUPOS y reglas distintas para asignar los egresos hospitalarios a un GRUPO.

  • Medicare GRD (CMS-GRD & MS-GRD) / se utiliza en USA y este es abierto y gratuito (sin licencia)
  • Refined GRD (R-GRD)
  • All Patient GRD (AP-GRD) / se utiliza en España (licencias de 3M)
  • Severity GRD (S-GRD)
  • All Patient, Severity-Adjusted GRD (APS-GRD)
  • All Patient Refined GRD (APR-GRD) / países árabes
  • International-Refined GRD (IR-GRD) / se utiliza en Chile (licencias de 3M)
  • Y muchísimos más. Muchos países han creado sus propias versiones

Es más fácil entender esto viendo el listado de GRUPOS GRD disponibles, aquí les dejamos el listado de los IR-GRD utilizados en Chile.

Cada GRUPO GRD tiene un número que lo identifica, y tiene un PESO RELATIVO que es fijo por GRUPO, y es un número que va desde 0,09 hasta 52,26

¿qué significa ese número PESO RELATIVO GRD?
Quiere indicar cuántos recursos ($$$) debería gastar ese GRUPO en particular en relación con todos los otros GRUPOS. Es un número de referencia que permite ordenar de más caro (y más complejo) a más barato (y menos complejo) las hospitalizaciones.

Entonces por ejemplo el GRUPO 158023, tiene un PESO RELATIVO de 20,6461 (quiere decir que gasta 20,64 más que el promedio de los pacientes del hospital)

158023 | PH NEONATO, PESO AL NACER <1000 GR CON PROCEDIMIENTO MAYOR W/MCC | PESO RELATIVO=20,6461

Todos los pacientes que entren en este grupo, independiente de los días de estada o los procedimientos que se le hicieron, tendrán un precio fijo de pago (En 2015 el precio que FONASA pagaba para las hospitalizaciones de ese grupo era de $ 33.401.686 pesos chilenos (43.000 USD)

El GRUPO 158171, tiene un PESO RELATIVO de 0,1055 lo que quiere decir que gasta muchísimo menos que el promedio de los pacientes

158171 | MH NEONATO, PESO AL NACER >2499 GR SIN PROCEDIMIENTO MAYOR | PESO RELATIVO=0,1055

Por cualquier paciente que ingrese en ese grupo FONASA pagaba en 2015 $ 158.250 pesos chilenos (200 USD).

El GRUPO 081301 tiene un PESO RELATIVO de 1,0058 y gasta el promedio de recursos de un hospital (cuando el valor es 1, es como si fuera el consumo promedio)

081301 | PH PROCEDIMIENTOS SOBRE PIE | PESO RELATIVO=1,0058

FONASA pagaba en 2015 $ 1.627.204 pesos chilenos (2.130 dólares)

Cuanto mayor es el PESO RELATIVO, mayor es el consumo de recursos que el caso utiliza para resolverse (ej. utiliza máquinas más costosas, cirugías más complejas, medicamentos más caros y está más días hospitalizado)

En cada país, al listado de GRUPOS GRD se le agrega una NORMA GRD, que es generada localmente y agrega muchísimo valor, porque para cada GRUPO se definen días de estada esperables y uno puede compararse si logra dar de alta a los pacientes en el tiempo esperado. Aquí está el link a la Norma del Ministerio de Salud de Chile creada en 2014.

Los GRUPOS GRD se clasifican en 4 tipos:

  • PH: grupo de pacientes hospitalizados que tuvieron un procedimiento importante (Ej. cirugía de columna)
  • MH: grupo de pacientes hospitalizados por causa médica (Ej. coma diabético)
  • PA: grupo de pacientes en los que se hizo un procedimiento pero no durmieron en el hosptital (lo que conocemos como CIRUGÍA AMBULATORIA)
  • MA: grupo de pacientes en los que estuvieron en el hospital menos de un día por causa médica (no por cirugía).

H: Hospitalizado
A: Ambulatorio
P: Procedimiento
M: Médico

PA y MA son lo que conocemos como HOSPITALIZACIÓN TRANSITORIA, HOSPITALIZACIÓN AMBULATORIA, CIRUGÍA AMBULATORIA u HOSPITAL DE DÍA

¿Cómo se paga por GRD?
Como todas las hospitalizaciones que se realicen en el hospital saldrán con uno de los 1081 GRUPOS GRD, y cada grupo tiene su PESO RELATIVO GRD, la forma de costeo es simple. Se define un precio base para los GRD HOSPITALIZADOS (PH y MH) y un precio base para los GRD AMBULATORIOS (PA y MA), y ese precio base se multiplica por el PESO RELATIVO GRD.

Cada hospital o clínica define cuál es su precio BASE para PH-PA-MH-MA, y finalmente hay 1081 precios diferentes (1 por cada GRUPO GRD) que recibe el hospital/clínica por cada hospitalización.

En la licitación pública del 25 de mayo de 2015, los precios BASE de FONASA fueron

  • PH = $ 1.617.821 (2.100 USD)
  • PA = $ 160.668 (210 USD)
  • MH = $ 1.500.000 (1.960 USD)
  • MA = $ 150.000 (196 USD)

De ahí sale cuánto pagará FONASA por cada hospitalización.

¿Qué otros beneficios tiene la codificación GRD?
Para lograr CLASIFICAR una hospitalización de un paciente dentro de GRUPO GRD, hay que codificar los diagnósticos del paciente (los que estuvieron presentes en la hospitalización y los crónicos que tiene), y los procedimientos que se realizaron en la hospitalización. Esto implica a un profesional de salud altamente capacitado para que CLASIFIQUE con la CIE los diagnósticos y los procedimientos. Esta información es extremadamente valiosa ya que es la visión de un profesional altamente entrenado sobre lo que sucedió con el paciente.

La codificación de los casos puede ser vista como una fuente de la verdad, pero sobre información clínica. Las otras fuentes de la verdad son los resultados de laboratorio, los resultados de diagnósticos por imagen y los resultados de anatomía patológica.

La información codificada por profesionales entrenados es muy útil para entrenar algoritmos de Machine Learning para aprendizaje de máquina.

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Muy buen aporte Alejandro.

Hace mucho que no escucho hablar del tema en Argentina.

Abrazos

Jorge Guerra

Hola: gracias por la información tan clara. facilita mucho la comprensión del tema.
Una duda: en el listado de GRD, qué significan las siglas W/MCC y W/CC?
Muy agradecido.

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Hola Manuel, bienvenido!

Se trata de un calificador que indica si hay otros factores que hagan más complicado el caso:

W/CC: Con complicación o comorbilidad asociada
W/MCC: Con complicación o comorbilidad mayor asociada

Saludos!

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Básicamente en el IR-GRD hay 3 niveles de “SEVERIDAD” en algunos GRUPOS. De esta forma, los pacientes pueden ser clasificados al grupo de SEVERIDAD 1, 2 o 3 dependiendo de las enfermedades crónicas o complicaciones que pudieron tener durante la hospitalización.

En el ejemplo del ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV). Si el paciente que tuvo el ACV no tiene ninguna otra enfermedad importante o una complicación durante la hospitalización, será CLASIFICADO por el Algoritmo en el grupo de severidad 1. En cambio si el paciente es diabético, hipertenso o tiene un cáncer asociado, será asignado a los grupos con nivel 2 o 3 de severidad, ya que esos pacientes tienen “más carga de enfermedad” y sus hospitalizaciones serán, por ende, más costosas.

CÓDIGO GRD NOMBRE DEL GRUPO SEVERIDAD PESO RELATIVO
014141 MH ACCIDENTE CEREBROVASCULAR CON INFARTO 1 0.7068
014142 MH ACCIDENTE CEREBROVASCULAR CON INFARTO W/CC 2 0.8909
014143 MH ACCIDENTE CEREBROVASCULAR CON INFARTO W/MCC 3 1.3353
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Ohhhhh muchas gracias por responder tan rápido !! Me queda muy claro.
Estoy recién empezando a interiorizarme de este tema.
Les agradezco mucho sus respuestas.
Por qué pudiera ser que un servicio no esté recibiendo pacientes GRD de Fonasa siendo que participó de la licitación u quedó seleccionado?
Cada cuánto tiempo Fonasa licita los GRD?
Muchas gracias.

FONASA suele licitar camas críticas (UCI), de adultos, pediátricas y neonatales por GRD de forma anual. En esas licitaciones lo que le piden a cada institución de salud es que indique un “precio base” por cada uno de los 4 tipos de GRD (PH, MH, PA, MA).

Dependiendo de lo que cada institución indique como precios base, se genera, o no, un contrato con FONASA para derivar pacientes.

Los pacientes son derivados, desde el sistema público a la institución a través de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas UGCC. Por lo tanto es la UGCC la que toma la decisión de derivar o no pacientes a un prestador.

Para la pandemia se creó un nuevo contrato con FONASA para las hospitalizaciones de pacientes con Covid. La derivación de pacientes Covid puede venir a través de la UGCC (lo normal) o pacientes que pueden llegar a las urgencias respiratorias de cada prestador directamente.

Cada paciente que es derivado por FONASA debe ser evolucionado en el sistema UGCC donde hay que documentar muchos actos clínicos y algunos administrativos. Posterior al alta, hay que subir la información de la agrupación al sistema Right Now de FONASA y enviar el CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) por correo electrónico al equipo de FONASA que evalúa la consistencia de la información, previa habilitación del pago.

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Hola Alejandro:
Muchísimas gracias por la tan buena información.
Me ha servido bastante para orientarme.
Muy agradecido.

Muchisimas gracias Alejandro por la explicación.
¿Que ocurre cuando un paciente tiene 1 o varias patologías simultaneamente?

Muchas gracias

El agrupador IR-GRD de 3M permite ingresar, para cada hospitalización, 35 diagnósticos con CIE-10 y 30 procedimientos con CIE-9-MC. Los diagnósticos que se ingresan son, los antecedentes del paciente (diagnósticos crónicos) y los diagnósticos generados durante la hospitalización. Los procedimientos son todos generados durante la hospitalización.

Con estos datos, el agrupador clasifica esa hospitalización en uno de los 1.081 grupos existentes utilizando las reglas arbitrarias con las que fue construido. A veces, un único diagnóstico o procedimiento hace que el caso “salte de grupo”, otras veces, es la combinación de estos.

Aquí un ejemplo de 2 hospitalizaciones de 2 pacientes diferentes. Los diagnósticos y procedimientos registrados y el grupo GRD asignado a cada uno.

CASO 1
Grupo GRD asignado: 044162 - MH NEUMONÍA SIMPLE Y TOS FERINA W/CC - Peso relativo: 0,6172

CODIGO DESCRIPCIÓN
J12.8 NEUMONIA DEBIDA A OTROS VIRUS
U07.1 USO EMERGENTE DE U071
B97.2 CORONAVIRUS COMO CAUSA DE ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTROS CAPITULOS
Z29.0 NECESIDAD DE AISLAMIENTO
J96.9 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, NO ESPECIFICADA
F43.2 TRASTORNOS DE ADAPTACION
I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
K59.0 CONSTIPACION
E05.0 TIROTOXICOSIS CON BOCIO DIFUSO
E66.9 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
Z86.4 HISTORIA PERSONAL DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Z20.8 CONTACTO CON Y EXPOSICIÓN A OTRAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
M79.1 MIALGIA
R07.0 DOLOR DE GARGANTA
R50.9 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
R06.0 DISNEA
K76.0 DEGENERACION GRASA DEL HÍGADO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
R06.8 OTRAS ANORMALIDADES DE LA RESPIRACION Y LAS NO ESPECIFICADAS
G47.0 TRASTORNOS DEL INICIO Y DEL MANTENIMIENTO DEL SUEÑO (INSOMNIOS)
K71.8 ENFERMEDAD TOXICA DEL HÍGADO CON OTROS TRASTORNOS HEPATICOS
Y45.0 EFECTOS ADVERSOS DE OPIÁCEOS Y DE ANALGÉSICOS RELACIONADOS
93.96 OTRO ENRIQUECIMIENTO POR OXIGENO
87.41 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA DE TORAX
89.52 ELECTROCARDIOGRAMA
89.65 MEDICION DE GASES EN LA SANGRE ARTERIAL SISTEMICA
90.39 E.M. MUESTRA OIDO,NARIZ,GARG. LARINGE OTRO EXAMEN MICROSCOPI
91.39 E.M.VEJIGA,URET.PROST.V.SEMI T.PERIV ORI.SEME OTRO E.MICROSC
90.59 E.M. DE SASNGRE OTRO EXAMEN MICROSCOPICO
90.52 E.M. DE SANGRE CULTIVO
94.19 OTRA ENTREVISTA Y EVALUACION PSIQUIATRICAS
93.99 OTROS PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS
91.32 E.M VEJIGA,URETRA,PROST.V.SEMINAL T.PERIVE.ORINA SEMEN CULTI
93.12 OTRO EJERCICIO ACTIVO MUSCULOESQUELETICO
93.18 EJERCICIO RESPIRATORIO
93.22 MARCHA Y ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA
99.29 INYECCION O INFUSION DE OTRA SUSTANCIA TERAPEUTICA O PROFILACTICA
99.23 INYECCION DE ESTEROIDE
99.19 INYECCION DE ANTICOAGULANTE
99.17 INYECCION DE INSULINA
99.84 AISLAMIENTO
88.79 OTROS ULTRASONIDOS DIAGNOSTICOS

CASO 2
Grupo GRD asignado: 044163 - MH NEUMONÍA SIMPLE Y TOS FERINA W/MCC - Peso: 1,0328

CODIGO DESCRIPCIÓN
J12.8 NEUMONIA DEBIDA A OTROS VIRUS
J12.8 NEUMONIA DEBIDA A OTROS VIRUS
B97.2 CORONAVIRUS COMO CAUSA DE ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTROS CAPITULOS
U07.1 USO EMERGENTE DE U071
J96.0 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Z29.0 NECESIDAD DE AISLAMIENTO
Z20.8 CONTACTO CON Y EXPOSICIÓN A OTRAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
E66.9 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
K59.0 CONSTIPACION
N28.1 QUISTE DE RIÑÓN, ADQUIRIDO
93.90 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
93.96 OTRO ENRIQUECIMIENTO POR OXIGENO
87.41 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA DE TORAX
38.91 CATETERISMO ARTERIAL
38.97 COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL MEDIANTE GUIADO
89.65 MEDICION DE GASES EN LA SANGRE ARTERIAL SISTEMICA
93.18 EJERCICIO RESPIRATORIO
93.12 OTRO EJERCICIO ACTIVO MUSCULOESQUELETICO
93.22 MARCHA Y ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA
93.99 OTROS PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS
99.84 AISLAMIENTO
87.44 RADIOGRAFIA TORACICA RUTINARIA, DESCRITA COMO TAL
89.52 ELECTROCARDIOGRAMA
99.17 INYECCION DE INSULINA
99.19 INYECCION DE ANTICOAGULANTE
99.23 INYECCION DE ESTEROIDE
99.29 INYECCION O INFUSION DE OTRA SUSTANCIA TERAPEUTICA O PROFILACTICA
90.52 E.M. DE SANGRE CULTIVO
90.59 E.M. DE SASNGRE OTRO EXAMEN MICROSCOPICO
91.39 E.M.VEJIGA,URET.PROST.V.SEMI T.PERIV ORI.SEME OTRO E.MICROSC
90.39 E.M. MUESTRA OIDO,NARIZ,GARG. LARINGE OTRO EXAMEN MICROSCOPI

El CASO 1 es de SEVERIDAD 2 y el CASO 2 es de SEVERIDAD 3.

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Que tal Doctor Alejandro Mauro
mucho gusto soy el Ing. Javier Gutierrez
Una pregunta.
de acuerdo a estos ejemplos de GRD, cual seria la evaluación económica completa.
o si tendria por favor algún otro ejemplo de GRD con esta evaluación.
excelente dia

Hola Javier,

No entiendo bien tu pregunta. ¿Qué entiendes por evaluación económica completa?

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Hola buenos días, quería saber si tienes algún dato del impacto de la calidad de la codificación en los ingresos monetarios en una institución de salud, que me puedas compartir?
gracias

Los POA (present on admission) van a ser interesantes cuando se logre implementar el GRD de ingreso (para las derivaciones).

Un tema importante del GRD, es que no es solo una herramienta de pagos.
Usada y analizado correctamente, equivale a hacerle una radiografía de gestión a su centro de salud.
Al comparar su propio resultado con la NORMA Minsal, se puede establecer si tengo espacio para optimizar. También si para un mismo GRD, tienes una distribución de LOS (length of stay) anormal, puede que haya un grupo de médicos usando una técnica diferente (y menos eficiente) que otros, sobre todo en quirúrgica.
Al igual que en una radiografía hay mucho que descubrir para el ojo entrenado, con GRD se puede aprender mucho de su propia institución.

Y es por eso que es crítico que se consigne todo en la ficha. Si una comorbilidad se omite, puede cambiar de severidad, y para un pago, es la diferencia entre un peso 0.8 a 3.6.

Siempre es importante revisar los outlier por si hubiese subregistro.

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EL GRD es una poderosa herramienta, la posibilidad de medir la Efectividad Clínica es una de sus mayores virtudes. Identificar las variables que afectan e impactan los consumos de estancias en los episodios Inliers es el primer paso para lograr una gestión clínica eficiente (Clínico + Financiero). Determinar del mismo modo, el costo social de nuestros usuarios deben experimentar por estas ineficiencias es un tema muy sensible y que afecta al producto sanitario del sector público. Los Pacientes Potencialmente hospitalizables, es otro de los indicadores necesarios. El impacto de los costos de no calidad debido a las complicaciones de la actividad médica y quirurgica por GRD, entre las muchas cosas que se puede realizar a travás de esta herramienta.
Saludos.
Claudio Jamett I.

Muy bien explicado, muchísimas gracias

Muchas gracias Alejandro
Por tan precisa información

Trabajo en Inteligencia Artificial hace 6 años y he trabajado en proyectos en el área financiera ,sustentabilidad ESG y salud Y en Salud mas que encontrar modelos adecuados para resolver los problemas, la piedra de tope es el acceso a la DATA que y existe. Así al tratar de implementar un modelo que lea una ficha medica (incluyendo el texto manuscrito), no se tienen suficientes datos por que los dataset disponible no son relevantes, entonces debiera por disponerse de la data con la identificación anonizada (borrar su Identificación) de pacientes de manera masiva. En proyectos de Inteligencia Artificial e 80% del trabajo es con los datos, por ello es fundamental contar con acceso a dataset reales y significativos para el problema a resolver.