Una noticia de los medios muestra que una paciente solicita una historia clínica electrónica (HCE) y encuentra que ahí se registra que tiene dos hijos y nunca fue madre https://www.cnbc.com/2018/12/09/medical-record-errors-common-hard-to-fix.html. Este es un caso frecuente dentro de las fichas clínicas electrónicas y un problema con el que tienen que lidiar muchos pacientes, información inconsistente en sus sistemas de registro.
La ley de protección de la vida privada, permite la rectificación de la información errónea que está registrada en las bases de datos. Pero esto es un desafío en los Sistemas de Información.
¿Por qué se genera información inconsistente en las HCE?
Qué existan algunos errores, es entendible desde el punto de vista en que el registro de información clínica representa una conversación donde hay definiciones que se toman en ese contexto. El profesional podría haber documentado algo que el paciente expresó en un contexto no definido. Pero también hay importantes problemas con la cultura de registro que genera un poco esta problemática, hoy, la cultura del copy&paste genera datos inconsistentes dentro de las fichas clínicas de los pacientes.
Es importante que los sistemas de información estén preparados para poder corregir los errores que generamos los profesionales de la salud al registrar.
Pero me gustaría explicar algo que un poco más complejo y te está limitando algunos usos de la información que registramos en las fichas clínicas electrónicas. Los sistemas de inteligencia artificial requieren de información correcta para ser entrenados y que tengan utilidad. Si finalmente la información en la que se basan tienen errores (diagnósticos que un paciente no tiene y el algoritmo intenta correlacionar con examen de laboratorio que el paciente si tiene), el output no será el esperado.
IMPORTANTE
• Los sistemas tienen que tener formas de resolver los errores de registro
• Hay que incentivar una cultura de registro basada en datos certeros
• Hay que fomentar en los pacientes el acceso a sus datos y que nos ayuden a validar que la información sea correcta
De acuerdo. Pero los eventuales errores de la información que aparecen en los registros podrían no deberse siempre y sólo a problemas originados por el usuario que registró o editó en algún momento los datos (ya sea del ámbito clínico o administrativo).
Existen también muchas otras situaciones en las que los datos se corrompen o pierden consistencia, por ejemplo cuando la calidad del software es mala o cuando las bases de datos sufren intervenciones que rompen la consistencia de los datos o peor (sólo por citar algunos). En estos casos nada tienen que ver los usuarios. Es decir, los desarrolladores, informáticos y otros profesionales y técnicos del área TI también tienen sus responsabilidades. A menudo estas inconsistencias o errores (que a veces pueden resultar incluso masivos) son detectadas mucho tiempo después si es que lo son. Es un hecho que he podido constatar en varias ocasiones.
Diría entonces que además de lo mencionado, debieramos trabajar en otros dos aspectos que son tan importantes como los ya mencionados:
Tratar de asegurar lo más posible la Calidad del Software desde un principio y monitorearla en el tiempo.
Desarrollar y mantener la capacidad de detectar los errores tanto en los datos como en el software independientemente de los avisos que pudieran darnos o no los pacientes (faltaría más).
Completamente de acuerdo, si bien podría darse que la información de un paciente puede estar errónea, es importante que esta se pueda modificar fácilmente. Los datos personales del paciente son bien conocidos por ellos, es por esto que deberían TENER DERECHO A poder modificar estos datos (previsión, cantidad de hijos, entre otros), debe quedar claro que los datos sean verídicos, por esto es fundamental explicar la relevancia de estos datos para quien accede a la HCE. También hay que dejar claro que el personal de salud no puede modificar datos sin antes conversar con el paciente y que este debe corroborar que la información que se modificó/agregó está correcta.
Pero si la información está incorrecta o hay datos no completados, ¿que pasa si la HCE no se puede modificar fácilmente?
Imaginemos el caso de un paciente que llega a urgencias y requiere penicilina, la HCE no presenta contra indicaciones para este antibiótico y el paciente declara que es alérgico a este. Que debe ser prioritario la información de la HCE o la que entrega el paciente, también debemos tener claro por qué el paciente sabiendo que tiene esta alergia no ha intentado cambiar este dato de su HCE. Ahora si en este mismo escenario el paciente estuviera con compromiso de conciencia o no pudiera hablar para dar esta información, el paciente podría sufrir eventos adversos graves, e incluso la muerte.
Es por esto que la HCE debe ser una herramienta de fácil acceso tanto para el paciente como para el médico, algo tan básico como modificar las alergias del paciente puede llegar a salvar la vida a este. El número de muertes debido a un mal diagnóstico es elevado, según la OMS al año 2019 un 10% de la muertes en pacientes en estados unidos eran debido a un mal diagnóstico(1). La pregunta acá es si este mal diagnóstico ocurrió debido a que la información presentada en la historia clínica, sea electrónica o física, estaba errónea y si lo estaba, por qué no fue corregida oportunamente.
¿Y, por casualidad, tenéis alguna idea de cómo proceder en España cuando se quiere borrar un diagnóstico erróneo emitido hace 12 años que aún condiciona los nuevos? Es que no acabo de ver que vaya al médico por una tos y tras un vistazo rápido a la historia me pregunten si estoy oyendo voces en el instante de hablar conmigo porque a un solo psiquiatra (de los muchos que he tenido, públicos y privados) le haya parecido, hace 12 años y en los escasos 15 minutos en que me tuvo en su consulta, que lo mío no era ningún cuadro de ansiedad (contradiciendo a los anteriores _y contradecido después por todos los que vendrían luego _). Que se desconfíe de plano de cualquier impresión que comunico sienta un tanto feo, pero que a causa de esta desconfianza generada por un simple error (pero un error llamativo) en la historia clínica hace tantos años se me siga y se me vaya a seguir maldiagnosticando, por ejemplo catalogándose cualquier síntoma que reporto como psicógeno sin exploración médica de por medio pues ya es también un poco peligroso, ¿no lo veis?
Lo primero que voy a hacer es solicitar mi historia clínica. ¿Tendré acceso a todos los datos a los que tienen acceso los médicos o solo a una parte? ¿Y cuál sería el siguiente paso?
Muchas gracias!
Disiento absolutamente.
Una Historia Clínica no se puede corregir.
Se debe marcar el registro como erróneo y a continuación se debe exponer la causa del error y el dato correcto.
Si permitimos la corrección permitiría que un cirujano opere, cometa negligencia y si el paciente muere corrige su registración.
La H.C. funciona como una escritura pública. No me refiero a la naturaleza jurídica que es diferente, me refiero al procedimiento que los escribanos tienen para corregir. Se marca el error y al final de la escritura se escribe lo correcto y se vuelve a firmar.
De esta manera queda constancia del error, se señala el error y se registra el dato correcto.
Es como corresponde, y es la solución que utilizamos en el proyecto ÁNGEL desde hace 15 años. Esta forma es la que juridicamente es irreprochable. Dr. Andrés Papeschi
La solución que hemos implementado en nuestro sistema es un análogo al papel el usuario tiene la opción de tachar su registro con la fecha y hora de tal acción y se le habilita un nuevo registro para registrar la información correcta, es decir, una vez “corregido” el registro se tiene a la vista el registro antiguo que es fácilmente legible a pesar del tachado, así se salvaguarda cualquier intento de eliminar/corregir algo que podría estar asociado a una negligencia.
Buenos días, un ejercicio interesante puede resultar de cruzar los datos de un determinado episodio de hospitalización y sus registros clínicos (diagnósticos y procedimientos), con los capturados por las unidades GRD. En ellos se podría apreciar la variabilidad de los registros, el impacto en la determinación del peso GRD y la retribución financiera por la actividad clínica de una determinado establecimiento. Es relevante que exista una concordancia y coherencia entre especificidad del registro clínico y la exhaustividad en la captura de la casuística.
Agradezco la oportunidad de participar en este foro.
Atte.
Claudio Jamett Irribarra
Hola Claudio, gracias por participar en las discusiones del foro.
Respecto a lo que indicas, hacer un mismatch entre lo que aparece en el Registro Clínico vs. la codificación GRD, suena bien interesante, pero es también un desafío astronómico.
¿Por qué?
Principalmente, porque la mayoría de la información de la que se alimentan Uds. como equipo GRD está en TEXTO LIBRE. Por lo tanto, para poder tomarlo y codificarlo hay que armar sistemas de PROCESAMIENTO DEL LENGUAJE NATURAL y codificación.
Y lo otro, es que una cosa es lo que piensa el médico como el DIAGNÓSTICO PRINCIPAL del EPISODIO, y otro distinto el PRINCIPAL para el equipo GRD, según las normas GRD.
El GRD es una clasificación, por lo tanto, tiene REGLAS. Al escribir en un REGISTRO CLÍNICO, no hay reglas a seguir… es más libre… y por ende… más difícil de re-utilizar.
Estimado Alejandro, agradezco la gentileza de vuestro comentario. Realmente lograr esta comparación ha sido un trabajo oceanico, sin embargo lograr establecer una línea de base para construir procesos iterativos es posible. Aunando criterios y voluntades, de todos los componentes de la organización se han logrado avances significativos orientados a la integralidad del producto sanitario. Lograr la visualización de la Efectividad Clínica, como objetivo superior de nuestra unidad, una supra definición compuesta de la eficacia y eficiencia de nuestro establecimiento; evaluando lo que somos capaces de hacer, al menor costo posible y maximizando la retribución; sin perder el norte respecto del impacto social que implica nuestra actividad sanitaria. Debemos recordar que por definición un producto sanitario es de calidad cuando es socialmente aceptado y en la medida que esta efectividad nos permita auxiliar a mas usuarios, mejorando nuestros procesos clínico financieros, nos acerca a las aspiraciones de nuestros pacientes. Ese es el desarrollo, importancia y protagonismo por las cuales las unidades GRD deben regir su existencia en nuestro sistema sanitario. Otro aspecto que consideramos fundamental, es la interoperabilidad Clínico Financiera entre el sistema privado y publico a traves de esta poderosa herramienta.
Creo que llegó el momento y para ello estamos dispuestos y preparados, solo nos falta sumar más apoyo a esta cruzada.
Agradezco la oportunidad.
Atte.
Claudio Jamett Irribarra