Nuevo post en el blog de la Red Centroamericana de Informática en Salud

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Daniel Otzoy

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Interesante la experiencia de Costa Rica respecto a registro clínico de Medicina Familiar móvil para visitas domiciliarias.

Costa Rica cuenta con características muy interesantes en Informática en Salud. La Caja Costarricense de Seguro Social es una institución pública de Salud bastante única en Latinoamérica que provee atención médica a la mayoría de la población. Tiene un registro clínico electrónico de desarrollo propio que está muy bien implementado y la información que se recolecta es utilizada para la toma de decisiones.

Ahora suman un registro de Medicina Familiar en el domicilio. Brillante.

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De hecho la Ficha Familiar fue como inicio el Expediente Digital Único en Salud (EDUS) y justamente el modelo de salud del país por lo particular que es ha permitido que éste se adopte he implemente sin mayor problema, ya que por ley los costarricense no tenemos la opción de elegir a nuestro proveedor de servicios de salud sino que tenemos que estar afiliados a la CCSS.

El verdadero reto de este proyecto será cuando los actores privados entre en la “jugar a la cancha”, ya que al igual que la región no existen implementaciones aun en materia de interoperabilidad. Como institución la CCSS ha dado pasos agigantados en estos últimos 10 años, esperemos que cuando tenga que ampliar su rango de acción al área privada no sea tampoco un problema.

Actualmente organizaciones como INTECO trabaja en la adopción de estándares a nivel país esperando que en su momento conjuguemos todo y podamos obtener más avances.

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Es igual a lo que hacen nuestras mociles oftalmicas, kinesicas,odontogicas aca en Chile solo falta unir el Rayen a Hospitales y seria ficha unica …

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Sería lo ideal unir rayen con el resto y lo conversamos alguna vez con integrantes tanto del área hospitalaria como aps usuarios de rayen. El problema es que en su momento nadie leyó la letra chica de los contratos y los datos de los usuarios terminaron cautivos, ya que no harán el proceso de trasladar e interoperar de gratis, menos para ceder el privilegio a la competencia. El formato del código impide llegar y trasladar.
Los principios de mercado prima sobre los principios humanos.

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No conozco el caso particular ni las clausulas de los contratos aludidos, pero sé que el desarrollo de integraciones cuesta trabajo, y quien trabaja tiene derecho a ser remunerado. De esta forma el hecho que un proveedor solicite un pago por un trabajo adicional respecto de lo pactado -a priori y por este sólo hecho- no puede ser considerado algo escandaloso. Se podrá eventualmente discutir si el cobro sería razonable o excesivo, pero no se puede discutir el hecho de que se pida un cobro.

Sobre los eventuales contratos “cautivos” o no. Aquí tampoco conozco el caso ni el contrato aludido, pero sobre los datos en particular, los contratos tecnológicos deben dejar siempre claro que los datos no son propiedad del proveedor de tecnología/software y se deben establecer las condiciones para su entrega cada vez que corresponda (datos + diccionarios para conocer-preservar la semántica como mínimo o en el formato y estándares a convenir) o como mínimo cuando el cliente fuera a querer cambiar de proveedor de tecnología o de todas formas no quisiera renovar un contrato de provisión de tecnología o software. Más en general es importante que entendamos qué significa de verdad el ciclo de vida del software. Este siempre requiere de soporte, mantención correctiva y evolutiva (sea propietario u opensource), o sea requiere trabajo de parte de “alguien”. Hay que tenerlo presente en los contratos y abordarlo adecuadamente. Son lecciones que hemos aprendido hace tiempo.

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Lo que se puede hacer es contratar un solo proveedor que pueda cubrir los 3 niveles de atención, primaria, secundaria y terciaria. Y la integración no sería tema.

Desconocer todos los problemas contractuales, de mercado, falto de definiciones, etc., que ha habido en chile con la adquisición de fichas clínicas electrónicas, me parece que no contribuye a la solución del problema. De partida, no hay incentivos para que distintos proveedores puedan competir en igualdad de condiciones frente a un proyecto. Frente a una nueva licitación, el proveedor actual no solo tiene la ventaja de haber estado prestando servicios, sino que los nuevos proveedores, además tienen que hacer una serie de proyectos extras, como son migraciones de datos, reimplementaciones de sistema, integraciones y otros adicionales, y esto por los mismos montos que cuesta el contrato de continuidad con proveedor anterior, lo cual vuelve extremadamente riesgoso e impracticable el cambiar el proveedor. Tenemos una larga lista de “anécdotas” de estos procesos: ¡desde migraciones de bases de datos entregadas en papel impreso!, adjudicaciones irregulares, empresas ligadas al financiamiento ilegal de la política, cortes de servicio y captura de datos por no pago, entre otras.

En el caso particular de los servicios en Nube, el mercado internacional funciona con otras lógicas. Los productos como servicio (SaaS), “siempre” van incorporando mayores funcionalidades y además “siempre” va bajando sus precios. Este fenómeno aun no se ha visto al menos en los software SaaS de ficha clínica implementados en Chile.

Parte de las nuevas funcionalidades que van incorporando en forma gratuita los proveedores de software como servicio (SaaS) en nube son las “Integraciones”, los sistemas incorporan una serie de API estándares para comunicar con otros sistemas de ficha clínica “dentro o fuera” de su propio ecosistema de soluciones, además de incorporar Integraciones con otros productos ya sea dentro de un Cloud específico u otro, u otros proveedores de software.

Hola Edomax. En absoluto, en ningún caso mi post anterior tiene como propósito “desconocer” o lo que fuera algunos de los problemas que señalas (tengo desde luego mi propia apreciación al respecto, pero no daría como para un post).

Lo que intenté manifestar es sólo que la idea que durante la ejecución y vigencia de un contrato por la provisión de algún producto o servicio una de las dos partes pretenda (o quiera) obligar la otra a entregar algo adicional respecto de lo pactado, algo que requiere trabajo y recursos, no solamente no es solución de ninguno de los problemas que señalas sino que termina creando uno más grande y que pone en entredicho cualquier contrato en el ámbito de nuestra convivencia civil.

Los casos de entrega de features adicionales y evolutivas gratuitas que señalas de muchos SaaS internacionales (y no sólo internacionales) no se enmarcan en una pretensión u obligación que fuera a imponerle el cliente individual por sobre el proveedor del servicio, sino que se enmarcan dentro de los estímulos y lógicas “naturales” de la competencia en el mercado que obliga a la constante evolución, actualización y satisfacción (o incluso “deleite” cuando hablaramos de B2C) para retenerlo y más… sencillamente para no perder el cliente, que podría ir en busca de otra solución si este percibiera que otros le pueden entregar más valor por el mismo dinero. Y ojo que a veces ocurre incluso al revés, algo que inicialmente es gratuito, por decisiones de estrategia, marketing y segmentación del proveedor, podrían ir en la dirección contraria, y pasar a ser con costo a la siguiente renovación o para nuevos clientes que entraran luego de una cierta fecha.

Entonces un posible camino hacía la solución no es el de asumir que existe una obligación de que alguien haga algo gratis no pactado previamente, sino que se pueda generar un mercado donde los estímulos vayan en la dirección de entregar más valor.

Un primer paso - al menos en el ámbito de los convenios marco para el sector público - debiera ser que dichos convenios no queden cerrados por años a la posibilidad que ingresen nuevos actores, sino que haya una ventanilla abierta que en todo momento (o al menos una vez al año) se abra nuevamente el proceso que permita que nuevos actores puedan postular y ser evaluados para quedar dentro al convenio. Es más fácil decirlo que hacerlo desde luego, sobre todo porque para evaluar nos faltan buenos criterios, métricas y tenemos también un déficit de capital humano al respecto. Pero esa sería una de las direcciones para mi.

Creo que se debe usar la experiencia de otros negocios como lo telefonía o banca donde se crearon instituciones externas para salvaguardar la información y permitir elección del proveedor para evitar clientes cautivos, los estándares y buenas practicas existen desde hace tiempo por lo que la ficha clínica no ha sido realizada por la falta de capacidad de organizar una iniciativa centralizada no por falta de presupuesto.

Completamente de acuerdo con Ud.